一、基本情況

委托方：龐**

委托事項：傷殘等級評定、三期（誤工期、護理期、營養(yǎng)期）評定、文證審查

受理日期：2019年1月14日

鑒定材料：瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院病歷資料、病理報告單及影像學(xué)片

鑒定日期：2019年1月14日

鑒定地點：?？谑行阌^(qū)永萬路83號維多利亞花園C棟C-101鋪面、海南祥正司法鑒定服務(wù)有限公司臨床鑒定室

在場人員：鑒定人員梁連海    鑒定人助理秦永戰(zhàn)

被鑒定人：龐**，男，28歲，廣西博白縣寧潭鎮(zhèn)西嶺村*********，身份證號：450923198*********

二、基本案情

據(jù)瓊中黎族苗族自治縣公安局交通管理大隊道路交通事故認定書記載：2018年07月20日08時00分發(fā)生交通事故受傷。

三、資料摘要

瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院住院病歷住院號：18003120。

因“車禍致左腰腹部等處疼痛4小時”入院。入院查體：T：36.6℃，P：114次／分，R：20次／分，BP:94/69mmHg，神志清楚，查體合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率114次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。左腰腹部皮膚破損，面積約lOcm×8cm，深達皮內(nèi)，腹部稍隆起，未見腸型及蠕動波；腹肌稍緊，全腹壓痛，反跳痛，未捫及包塊，肋緣下未觸及腫大肝臟，脾觸診不滿意，肝區(qū)及右腎區(qū)無叩痛，左腎區(qū)叩擊痛，莫非氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音2次／分。生理反射存在，病理放射未引出。2018年07月20日CT片（檢查號：F20180720064）見：1、脾挫裂傷；建議復(fù)查。2、左腎包膜下積血 3、腹腔少量積液4、肝左葉小囊腫。5、右腎盂鹿角結(jié)石、右腎盂、腎盞積水；左側(cè)輸尿管起始部擴張，請結(jié)合臨床。

    診療過程：入院后給予立即完善相關(guān)檢查，2018年7月20日急診送手術(shù)室在全麻下行剖腹探查，見脾臟有三條裂口，其中脾膈面有兩條分別長4cm及3cm裂口，深0.3cm裂口，臟面有一長3cm，深0.5cm裂口，活動性出血，脾窩、腹腔內(nèi)見不凝血，量約600ml;腹膜后左腎周可見血腫。余臟器未見明顯異常。即行脾切除術(shù)。術(shù)后給予臥床休息、留置尿管、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、補液及對癥支持治療。

出院診斷：1、腹部閉合性損傷：1）脾破裂；2）左腎挫裂傷；2、左腰腹部軟組織挫擦傷；3、頸部軟組織挫傷；4、低蛋白血癥；5、血小板增多；6、右腎盂結(jié)石并右腎盂積水；7、頸椎側(cè)彎畸形。

四、鑒定過程

    （一）鑒定方法

     本案鑒定人及助理于2019年1月14日嚴格審查委托人的材料，根據(jù)SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》、《人體損傷致殘程度分級》、GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》、并參照SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》進行閱片及HNXZ/WI-L-2017《海南祥正司法鑒定服務(wù)有限公司法醫(yī)臨床鑒定作業(yè)指導(dǎo)書》相關(guān)條款及方法在海口市秀英區(qū)永萬路83號維多利亞花園C棟C-101鋪面對被鑒定人進行檢驗。 

（二）鑒定工具、儀器

使用佳能DS126571單反相機、皮尺及常規(guī)工具。

（三）檢驗結(jié)果

    1.病理學(xué)資料復(fù)閱

    2018年7月22日病理診斷報告書（海南金域醫(yī)學(xué)檢驗中心，標(biāo)本條碼：2101354711，醫(yī)院：瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院－病理科，病理號：1810119）見：脾符合外傷性脾破裂出血。

2.影像學(xué)資料復(fù)閱

    1）2018年7月20日超聲檢查報告單（超聲號：U20180720048）見超聲提示：脾下極實質(zhì)內(nèi)底回聲區(qū)；

2） 2018年07月20日CT片（檢查號：F20180720064）見：1、脾挫裂傷； 2、左腎包膜下積血； 

    3）閱CT20180720064號所見：脾臟腫大，密度不均，見不規(guī)則狀裂隙性高密度影；左側(cè)輸尿管起始部擴張，左腎后緣見弧形高密度影，腹腔積液。印象：脾挫裂性損傷；左腎包膜下積血；腹腔積液（少量）。    

    4） 2018年07月29日CT片（檢查號：F20180729022）見：1、脾切除術(shù)后改變。與2018年7月20日CT片對比，脾臟切除，左腎包膜下積血基本吸收，余基本同前。

3.法醫(yī)學(xué)活體檢查

    1）被鑒定人步入檢驗室，神清，自動體位，查體合作，自述：受傷當(dāng)時無昏迷。頭顱完整，五官無異常，頸軟無抵抗。

    2）腹部正中皮膚見一縱形手術(shù)疤痕，長約11.5cm，質(zhì)軟，與外周無粘連，腹軟無壓痛、反跳痛。該術(shù)外側(cè)約8cm處見一類圓形手術(shù)疤痕，直徑0.5cm（引流疤），余無異常發(fā)現(xiàn)。  

五、分析說明

    1.根據(jù)委托人提供的所有鑒定材料能客觀、真實反映被鑒定人損傷情況，與鑒定事項存在關(guān)聯(lián)性。

2.根據(jù)病歷記錄及檢驗所見，被鑒定人龐**于2018年07月20日因“車禍致左腰腹部等處疼痛4小時”入院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：脾破裂。擬行脾切除術(shù)。其損傷經(jīng)醫(yī)院診斷為： 1、腹部閉合性損傷：1）脾破裂；2）左腎挫裂傷；結(jié)合其入院查體所見、手術(shù)所見及各項相關(guān)輔助檢查，上述診斷成立，損傷為鈍性外力作用所致，符合交通事故損傷特點，與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。

3.被鑒定人龐**因車禍致脾破裂，醫(yī)院已行脾切等相關(guān)治療，目前臨床效果穩(wěn)定，已治療終結(jié)。依據(jù)SF/Z JD0103003-2011《人體損傷致殘程度分級》5.8.4.2) 之“成年人脾切除術(shù)后；”規(guī)定，被鑒定人龐**脾切除構(gòu)成八級傷殘。

4.根據(jù)被鑒定人的委托要求和損傷情況，依據(jù)GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》8.3.2條之規(guī)定，被鑒定人龐**因本次受傷治療期間的三期綜合評定為：誤工期120日，護理期60日，營養(yǎng)期90日。  

六、鑒定意見

1、被鑒定人龐**傷殘等級評定八級傷殘。

2、被鑒定人龐**評定誤工期120日，護理期60日，營養(yǎng)期90日。